Schmerztherapie - Entscheidungsfindung

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schwerverletzte, zeitkritische, schockraumpflichtige Patient:innen Traumapatient:innen, bei denen eine präklinische Notfallnarkose indiziert ist Frakturen, die einer Repositionierung bedürfen (Röhrenknochen mit grober Fehlstellung oder MDS-Problematik, oberes Sprunggelenk) lebensbedrohlich erkrankte Patient:innen mit immobilisierendem Viszeralschmerz sind sehr selten und fallen auch in diese Behandlungsleitlinie, da ein rascher Transportantritt erforderlich ist (was ein Abwarten des Wirkeintritts von Metamizol unmöglich macht)

nicht kritische Traumapatient:innen mit behandlungsbedürftigen Schmerzen Viszeralschmerzen (akutes Abdomen, Koliken, Krampfschmerzen im Bauchraum, Menstruationsschmerz)

verschiedenste leichte Schmerzen im nicht-notfallmedizinischen Setting, bei denen Patient:innen ein Schmerzmedikament wünschen (z.B. bei Ambulanzdiensten).

Therapieziel

Reduzieren des Schmerzes auf ein Niveau, dasssoweit erträglich ist, dass eine Umlagerung möglich ist und der Transport angetreten werden kann bzw. dass die Schmerzen am Transport erträglich sind. 

Allgemeine Hinweise

• Die Notwendigkeit und Angemessenheit der pharmakologischen Analgesie muss mit Patient:in besprochen und gegen die medikamentösen Nebenwirkungen abgewogen werden.
• Eventuell ist eine nicht-pharmakologische Analgesie (Lagerung, Ruhigstellung, Kühlung...) ausreichend.
• Wichtigster Indikator für die Angemessenheit der Schmerztherapie ist der Patient:innenzustand. Stresszeichen und ein verstörtes Erscheinungsbild können auf starke Schmerzen hindeuten.
• Die numerische Ratingskala (NRS, "Auf einer Skala von 1-10, wie stark sind die Schmerzen?") soll vor allem zur Dokumentation und zur Einschätzung des Schmerzverlaufes verwendet werden. Bedenke aber, dass viele Patient:innen nicht in der Lage sind, diese kompetent zu verwenden (z.B. Demenz, geistige Behinderung, Neurodiversität, Sprachbarrieren...). Eine fehlende NRS-Einschätzung darf die Analgesie nicht verhindern!
• Das Therapieziel muss klar besprochen werden. Schmerzfreiheit ist nur mit inakzeptabel hohem Risiko zu erreichen. Das Ziel ist es, die Schmerzen auf ein akzeptables Niveau zu senken, nicht sie auszuschalten. Speziell beim Trauma wird es zu kurzen Schmerzspitzen beim Umlagern kommen. Diese sind unvermeidlich, dauern aber nur kurz. Speziell für diese Schmerzspitzen soll Methoxyfluran zum Einsatz kommen.

Schmerzarten und bevorzugte Arzneimittel

Stärkster Traumaschmerz

Schwerverletzte, zeitkritische Traumapatient:innen benötigen eine stark und schnell wirksame Schmerztherapie. Esketamin ist das Mittel der Wahl. Falls kein venöser Zugang möglich ist, kann es intranasal appliziert werden.

Behandlung: Behandlungsleitlinie "Schmerzen beim schweren Trauma"

Viszeralschmerz

Von den inneren Organen ausgehender Schmerz wie Nierenkolik, Gallenkolik, Abdominalschmerzen, akutes Abdomen. Für diese Art von Schmerz ist Metamizol die Schmerzmedikation der Wahl. Es senkt üblicherweise auch stärkste Schmerzen auf ein akzeptables Niveau, braucht aber einige Minuten bis zum Wirkeintritt. Metamizol muss über eine Kurzinfusion verabreicht werden. Bei direkter intravenöser Injektion kommt es zu einem starken Blutdruckabfall. In seltenen Fällen reicht die analgetische Potenz von Metamizol nicht aus und es kann zusätzlich Esketamin notwendig sein. Falls kein venöser Zugang möglich ist, ist Methoxyfluran das Mittel der ersten Wahl. Bei nicht ausreichender Analgesie kann auf Esketamin intranasal eskaliert werden.

Schmerzspitzen beim Umlagern können mit Methoxyfluran vermindert werden.

Viszeralschmerzen sind üblicherweise nicht immobilisierend. Es kann vor Ort die Therapie mit der Metamizol-Kurzinfusion begonnen und dann rasch der Transport angetreten werden, während das Metamizol zu wirken beginnt.

Behandlung: Behandlungsleitlinie "mittlere und starke Schmerzen".

Lebensbedrohte zeitkritische Patient:innen mit immobilisierendem Viszeralschmerz sind sehr selten. Sie werden aufgrund der Notwendigkeit des raschen Transportantritts nach der Behandlungsleitlinie "Schmerzen beim schweren Trauma"  behandelt.

Mittlerer bis starker muskuloskelettaler Schmerz

Von den Muskeln und dem Skelett ausgehender Schmerz. Darunter fällt sowohl der Traumaschmerz etwa bei isolierten Frakturen als auch z.B. die Rückenschmerzen bei Bandscheibenvorfall/Lumbago. Bei diesen Patient:innen ist das Mittel der ersten Wahl Metamizol. Handelt es sich um einen immobilisierenden Schmerz (z.B. Patient:in mit Rückenschmerzen kann nicht umgelagert werden), muss der Wirkeintritt abgewartet werden. Das kann bis zu 15 Minuten dauern, ist aber in diesem Fall akzeptabel, weil keine zeitkritische Hospitalisierung erforderlich ist. In seltenen Fällen kann zusätzlich Esketamin notwendig sein. Falls kein venöser Zugang möglich ist, kann Methoxyfluran verwendet werden oder wenn dies nicht ausreicht, Esketamin intranasal.

Schmerzspitzen beim Umlagern können mit Methoxyfluran vermindert werden.

Behandlung: Behandlungsleitlinie "mittlere und starke Schmerzen".

Prozeduralschmerz (=Schmerzspitzen beim Umlagern)

Kurzzeitig auftretende Schmerzen, die durch Behandlungsmaßnahmen wie Umlagerung, Schienung etc. entstehen. Gegen diese Schmerzen hilft Methoxyfluran ganz ausgezeichnet, vor allem, wenn es mit anderen Arzneimitteln kombiniert wird.

Behandlung: Methoxyfluran kann mit allen anderen Analgetika kombiniert werden, um Schmerzspitzen beim Umlagern zu vermindern.

Ischämischer Thoraxschmerz (Akutes Koronarsyndrom, ACS)

Ischämische Thoraxschmerzen werden mit Morphin behandelt. Dieses Arzneimittel steht Notfallsanitäter:innen derzeit nicht zur Verfügung. Esketamin, Metamizol und Methoxyfluran sind kontraindiziert beim ACS!

Behandlung: Behandlungsleitlinie "Akutes Koronarsyndrom (ACS)".

Version

Version BLLNOE 24.10

06/2024

Ursprungsversion

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