Atem-Kreislauf-Stillstand (ALS)

Im folgenden Abschnitt skizzieren wir einen möglichen Standardablauf einer ALS-Reanimation. Uns ist bewusst, dass jede Reanimation individuelle Besonderheiten aufweist und situationsangepasste Entscheidungen durch die verantwortlichen Sanitäter:innen erfordert.

• Bewusstsein unter Wiederbelebungsmaßnahmen (ohne ROSC) ist selten, wird jedoch zunehmend berichtet. Helfer können die Verwendung von Sedativa oder Analgetika (oder beidem) in geringen Dosen in Betracht ziehen, um Schmerzen und Leiden bei Patienten zu vermeiden, die während der Wiederbelebung bei Bewusstsein sind.
• Bewusstseinsklaren Patienten dürfen nicht nur Muskelrelaxantien verabreicht werden. 

• Standard ALS
• Die schnelle Erkennung einer Anaphylaxie (Atemwegs-, Atem- oder Kreislaufproblemen mit oder ohne Haut- und Schleimhautveränderungen) ist entscheidend.
  
• Im Kreislaufstillstand präsentiert sich eine Anaphylaxie meistens mit einer pulslosen elektrischen Aktivität (PEA).
• Die BLL "Anaphylaxie" wird auch in der Reanimation oder bei ROSC durchgeführt:
  • Allergieauslöser entfernen
  • Adrenalin intramuskulär (wenn kein Adrenalin intravenös möglich)
  • kristalloide Infusionslösung intravenös
  • Diphenhydramin oder Dimetinden intravenös
  • Prednisolon intravenös
• Erwäge frühzeitig eCPR.

• Standard ALS

• Das Management und die Identifikation von Patienten mit Hyperkaliämie im präklinischen Setting kann herausfordernd sein, da die diagnostischen Möglichkeiten begrenzt sind.

• Bei allen Risikopatienten (z. B. Nierenversagen, Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus, chronische Lebererkrankung) mit einer Arrhythmie oder einem Herzstillstand soll an Hyperkaliämie gedacht werden.
• Gliedmaßenschwäche, schlaffe Lähmung oder Parästhesien können Hinweise auf eine schwere Hyperkaliämie sein.
• EKG-Veränderungen können die Schwere und die Anstiegsgeschwindigkeit des Serum-K+ widerspiegeln, es kann aber selbst bei schwerer Hyperkaliämie normal sein.
• Wenn die Diagnose einer Hyperkaliämie auf Grundlage des EKG gestellt werden kann, kann die Behandlung vor Vorliegen des Laborergebnisses begonnen werden.

• Diese EKG-Zeichen einer Hyperkaliämie können sich fortschreitend entwickeln und umfassen (Abb. 11a):

  • Hohe, spitze (zeltförmige) T-Wellen
    (d. h. T-Welle größer als die R-Welle in mehr als einer Ableitung)

  • AV-Block ersten Grades
    (verlängertes PR-Intervall > 0,2 s)

  • Abgeflachte oder fehlende P-Wellen

  • Verbreiterter QRS-Komplex (> 0,12 s)

  • Sinuskurve

  • Ventrikuläre Tachykardie

  • Bradykardie

  • Herzstillstand (PEA, VF/VT, Asystolie)

• Der Transport der Patientin bzw. des Patienten auf eine Intensivstation mit Dialysemöglichkeit ist erforderlich.

• Standard ALS
• Die BLL "Hypoglykämie" wird auch in der Reanimation oder bei ROSC durchgeführt:
  • Glucose intravenös

• Standard ALS
• Die Kerntemperatur soll gemessen werden (Corpuls Temperatursonde), um die Behandlung zu steuern.
• Der Patient soll in eine kühle Umgebung gebracht werden.
• Der Patient kann extern einfach konduktiv (Kühlpacks, Eisbeutel...), konvektiv (Ventilator, Abduschen...) und durch Verdunstung (Befeuchten...) gekühlt werden.
• Patienten mit maligner Hypothermie oder toxininduzierter Hyperthermie werden präklinisch wie eine umweltbedingte Hyperthermie behandelt.

• Bei bewusstlosen unterkühlten Patienten soll bis zu einer Minute lang die Vitalfunktionen überprüft werden (wenn möglich mit EKG und Ultraschall).
• Die Kerntemperatur soll mit einem Niedrigtemperatur Thermometer (Corpuls Temperatursonde) gemessen werden, um eine akzidentelle Hypothermie zu diagnostizieren. 
• Unterkühlte Patienten mit Kreislaufstillstand zur Wiedererwärmung sollen direkt in ein Zentrum für extrakorporale kardiopulmonale Reanimation (eCPR) transportiert werden.
• Wenn eine sofortige oder kontinuierliche CPR nicht möglich ist dürfen Sie bei unterkühlten Patienten mit einer Kerntemperatur unter 28 °C die Wiederbelebung verzögern oder eine intermittierende Wiederbelebung anwenden.
• Hypothermer Herzstillstand ist häufig refraktär gegenüber Defibrillation und Adrenalin.
• Weitere Defibrillationsversuche sollen, wenn nach drei Schocks weiterhin Kammerflimmern (VF) besteht, verschoben werden bis die Kerntemperatur > 30 °C beträgt.
• Unter 30 °C reichert sich Adrenalin an und kann mehr schädliche als positive Wirkungen haben. 1 mg Adrenalin i.v. soll deshalb nur einmalig verabreicht werden, um einen ROSC zu ermöglichen. Ist direkt die Einleitung einer eCPR geplant, soll unter 30 °C kein Adrenalin verabreicht werden.
• Die Dosierungsintervalle für Adrenalin sollen auf 6–10 Minuten verlängert werden, wenn die Kerntemperatur 30–35 °C beträgt.
• Der Einsatz mechanischer CPR soll geplant werden, wenn der Transport länger dauert oder das Gelände Schwierigkeiten bereitet.
• Mit Wiedererwärmungstechniken soll begonnen werden, wenn ein eCPR-Zentrum nicht innerhalb einer angemessenen Zeit (z. B. 6 Stunden) erreicht werden kann. 
• Ein unbeobachteter Herzstillstand mit Asystolie als erstem Rhythmus ist keine Kontraindikation für eCPR-Wiedererwärmung.

• Wiederbelebung bei Kreislaufstillstand soll auf der Grundlage der Kerntemperatur, der Dauer der Verschüttung und der Freiheit der Atemwege begonnen werden.

ECLS = eCPR

a: Enthauptung, vollständige Durchtrennung des Rumpfes oder vollständig verwester Körper.
b: Ein verlegter oder blockierter Atemweg liegt vor, wenn Nase und Mund vollständig mit fest verdichtetem Schnee oder Geröll gefüllt sind.
c: Wenn eine Rettung zu gefährlich ist, kann bei tief hypothermen Patienten (< 28°C) eine verzögerte Reanimation in Betracht gezogen werden. Wenn der Transport schwierig ist, kann eine intermittierende CPR erwogen werden.
d: Wenn keine Messung der Körperkerntemperatur verfügbar ist, kann ein hypothermiebedingter Kreislaufstillstand nach Ermessen der Rettenden auch bei einer Verschüttungsdauer < 60 Minuten angenommen werden, wenn folgende Bedingungen vorliegen:

• freier Atemweg

• keine Vitalzeichen

• Möglichkeit einer sehr schnellen Abkühlung, z. B.:

  • Verschüttung während des Aufstiegs

  • niedriger Body-Mass-Index oder kleine Körpergröße

  • minimale Bekleidung

  • starkes Schwitzen vor der Verschüttung

e: Die innerklinische Prognose eines erfolgreichen Wiedererwärmens bei einem Lawinenopfer sollte die Berechnung der Überlebenswahrscheinlichkeit mittels HOPE-Score einschließen.
HOPE = Hypothermia Outcome Prediction after ECLS rewarming for hypothermic arrested patients (Vorhersagemodell für das Überleben nach Wiedererwärmung mittels eCPR bei hypothermen Patient:innen im Kreislaufstillstand)

• Bei Lawinenunfällen mit mehreren Verschütteten, bei denen nur BLS Anwender und auch nicht genügend Helfer vor Ort sind, kann man nach dem AvaLife-Algorithmus vorgehen.

• Standard ALS
• Niedrige ETCO2 Werte (< 13 mmHg) unter hochwertigen Thoraxkompressionen können die Diagnose einer Lungenembolie stützen, sind jedoch kein spezifisches Anzeichen.
• Im Kreislaufstillstand präsentiert sich eine Lungenembolie häufig als pulslose elektrische Aktivität (PEA).
• Ultraschall kann im Kreislaufstillstand zur Erkennung einer Lungenembolie eingesetzt werden.
• Symptome vor dem Herzstillstand:

  • Plötzlich einsetzende Dyspnoe

  • Pleuritischer oder retrosternaler Brustschmerz

  • Husten

  • Hämoptysen

  • Synkope
    (anderweitig nicht erklärbar und/oder wiederholte Kollapsereignisse)

  • Zeichen einer DVT
    (einseitige Schwellung der unteren Extremität)
    

  • EKG:

    • Negativierung der T-Wellen in den Ableitungen V1–V4

    • QR-Muster in V1

    • S1Q3T3-Muster
      (d. h. prominente S-Welle in Ableitung I, Q-Welle und invertierte T-Welle in Ableitung III)

    • inkompletter oder kompletter Rechtsschenkelblock

• Bei Verdacht auf eine Lungenembolie als Ursache für den Kreislaufstillstand sollen Fibrinolytika (Metalyse...) eingesetzt werden.
• Wenn thrombolytische Medikamente verabreicht wurden, sollte die CPR mindestens 60–90 Minuten fortgesetzt werden.
• eCPR als Rettungsmaßnahme soll für ausgewählte Patienten mit Kreislaufstillstand erwogen werden, wenn die konventionelle Wiederbelebung versagt und eCPR verfügbar ist.
  

• Standard ALS
• Die koronare Herzkrankheit (KHK) bleibt die häufigste Ursache eines außerklinischen Herzstillstands bei Erwachsenen, entweder durch ventrikuläre Arrhythmien infolge akuter Myokardischämie oder durch Arrhythmien, die aus einem fibrotischen arrhythmogenen Substrat bei Patient:innen mit vorausgegangenem Myokardinfarkt entstehen.
• Der Patient soll in ein Zentrum mit PCI-Kapazitäten transportiert werden und die bestehenden STEMI-Netzwerke bei ST Hebung oder Verdacht auf eine anhaltende Ischämie aktiviert werden.
• Bei folgender Anamnese muss von einem akuten Koronarsyndrom ausgegangen werden:
  • KHK in der Vorgeschichte
  • Brustschmerz vor dem Herzstillstand
  • initial schockbarer Rhythmus
• Die BLL "Akutes Koronarsyndrom (ACS)" wird auch in der Reanimation oder bei ROSC durchgeführt:
  
  • EKG-Diagnostik (Geringe Aussagekraft ≤ 8 Minuten nach ROSC - ca. 10 Minuten nach ROSC erneutes EKG)
  • Entscheidung STEMI/NSTE-ACS mit Hochrisiko-EKG/NSTE-ACS mit Instabilitätskriterium
  • Acetylsalicylsäure oral oder intravenös
  • Heparin intravenös
    
  • Ticagrelor oral (wenn möglich)

• Standard ALS
• Es muss auf die persönliche Sicherheit geachtet werden, da durch direkten Hautkontakt (z. B. Mund-zu-Mund-Beatmung) toxische Substanzen übertragen werden können.
• Alle Patienten mit Kreislaufstillstand sollen auf eine mögliche Intoxikation untersucht werden.
• Die weitere Absorption soll verhindert werden und spezifische Behandlungsmaßnahmen wie Antidota und Dekontamination sollen erwogen werden.
• Sofern verfügbar, sollen Antidota so schnell wie möglich verabreicht werden.
• Wiederbelebungsmaßnahmen müssen eventuell über einen längeren Zeitraum fortgesetzt werden, da die Toxinkonzentration während längerer Wiederbelebung durch Metabolisierung oder Ausscheidung sinken kann.
• Die Vergiftungsinformationszentrale (Tel. +43 1 4064343) soll für Informationen zur Behandlung des vergifteten Patienten kontaktiert werden.
• Die Körpertemperatur der Patienten sollte gemessen werden, da bei Überdosierungen von Medikamenten eine Hypothermie oder Hyperthermie auftreten kann.
• Die BLL "Intoxikation" wird auch in der Reanimation oder bei ROSC durchgeführt.

• Der traumatische Kreislaufstillstand (TCA) unterscheidet sich vom Kreislaufstillstand aufgrund medizinischer Ursachen; dies spiegelt sich im Behandlungsalgorithmus wider.
• Die Reaktion auf einen traumatischen Kreislaufstillstand ist zeitkritisch und der Erfolg hängt von einer gut etablierten Rettungskette ab, einschließlich einer gezielten präklinischen Versorgung und einer spezialisierten Versorgung im Traumazentrum.
• Eine frühzeitige und aggressive Behandlung reversibler Ursachen (z. B. Blutstillung, Atemwegsmanagement, Thoraxdekompression) ist für das Überleben von entscheidender Bedeutung.
• Unmittelbare Reanimationsmaßnahmen bei traumatischem Herzstillstand konzentrieren sich auf die gleichzeitige Behandlung reversibler Ursachen, die Vorrang vor Thoraxkompressionen hat.
• Ultraschall hilft bei der Identifizierung der Ursache des Kreislaufstillstands und leitet die Wiederbelebungsmaßnahmen.
• Die BLL "Unstillbare Blutung" wird auch in der Reanimation oder bei ROSC durchgeführt:
  • Normothermie sicherstellen
  • Rascher Transport in geeigneten Schockraum
  • Tranexamsäure intravenös
  • Kristalloide Infusionslösung intravenös

Es soll in Erwägung gezogen werden, die Reanimation zu unterlassen, wenn:

• keine Lebenszeichen in den vorhergehenden 15 Minuten

• massives Trauma, das mit dem Leben unvereinbar ist, z. B.

  • Dekapitation

  • massive kardiale Zerstörung

  • schwere Schädelverletzung mit Verlust von Gehirngewebe

Es soll in Erwägung gezogen werden, die Reanimation zu beenden, wenn:

• kein ROSC innerhalb von 20 Minuten, nachdem reversible Ursachen behandelt wurden

• keine ultrasonographisch nachweisbare kardiale Aktivität bei PEA 20 Minuten nach Behandlung reversibler Ursachen

• Es soll Rettungsmaterial und Schwimmhilfen verwendet werden, mit denen die Helfer trainiert sind.
• Die Stabilisierung der Wirbelsäule soll die Rettung des Betroffenen aus dem Wasser nicht verzögern, wenn eine Reanimation erforderlich ist.
• Vor dem Standard ALS soll mit 5 Beatmungen mit 100 % Sauerstoff begonnen werden.
• Die 5 Beatmungen können bereits im seichten Wasser durchgeführt werden, sofern das sicher möglich ist.
• Ist die Beatmung nicht sofort verfügbar, soll mit den Herzdruckmassagen begonnen werden.
• Um eine Magenüberblähung zu vermeiden soll der Beatmungsdruck schrittweise erhöht werden, wenn ein höherer Inspirationsdruck erforderlich ist.
• eCPR soll erwogen werden, wenn die initiale Reanimation erfolglos ist.
• Es sollen die Empfehlungen zur Unterkühlung befolgt werden.

• Mechanische Kreislaufunterstützungssysteme, insbesondere linksventrikuläre Assist Devices (LVAD), werden zunehmend als Überbrückung zur Herztransplantation oder zur Erholung bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz eingesetzt.
• Während mit Standard ALS begonnen wird, soll versucht werden, das Gerät wieder in Ordnung zu bringen.

• Es kann erwogen werden, die CPR um bis zu 2 Minuten zu verzögern, um das Gerät wieder zu starten, wenn nicht ausreichend Helfer verfügbar sind.
• Die Behebung der Gerätestörung hat Priorität.
• Patienten mit LVAD-Geräten weisen häufig keine klassischen klinischen Zeichen wie einen tastbaren Puls auf, selbst wenn sie hämodynamisch stabil sind. Daher kann die Beurteilung des Kreislaufzustandes mittels Pulspalpation nicht-invasiver Blutdruckmessung oder Pulsoxymetrie schwierig sein.
  

• Die Erkennung eines Herzstillstands basiert daher auf:

  • fehlender Reaktionsfähigkeit

  • fehlender Atmung

• Standard ALS
• Bei rettungsdienstlichen Bereitstellungen bei Sportereignissen muss immer ein Defibrillator griffbereit gehalten werden.
• Kollabiert ein Sportler, muss immer von einem Kreislaufstillstand ausgegangen werden und sofort ein Defibrillator zum Einsatz gebracht werden.
• Bei Kollapsgeschehen auf einem Spielfeld muss die Reanimation inklusive der Defibrillation unmittelbar am Spielfeld durchgeführt werden. Ein Transport an den Spielfeldrand stellt eine nicht tolerierbare Verzögerung der Defibrillation dar.

• Standard ALS
• Wenn möglich soll endotracheal intubiert werden (wegen des hohen Beatmungsdrucks).
• Die Beatmungen sollen mit langsamer Atemfrequenz (8-10/min) und ausreichendem Tidalvolumen durchgeführt werden.
• Es soll erwogen werden den Beatmungsbeutel/das Beatmungsgerät zwischen den Beatmungsphasen während der Herzdruckmassage (30:2) zu diskonnektieren, um eine dynamische Hyperinflation ("Air Trapping") zu behandeln.
• Es soll auf Symptome eines (Spannungs-)Pneumothorax geachtet werden.
• eCPR soll erwogen werden, wenn die ersten Reanimationsmaßnahmen erfolglos sind.

• Standard ALS
• Alle reversiblen Ursachen gelten auch für Dialysepatienten. Elektrolytstörungen und Flüssigkeitsverschiebungen während der Dialyse sind häufige Ursachen eines Herzstillstands.

• Hyperkaliämie soll erwogen werden, wenn der Herzstillstand vor der Dialysesitzung auftritt. Für das Management eines hyperkaliämischen Herzstillstands siehe Abschnitt Hyperkaliämie.

• Hypokaliämie soll erwogen werden, wenn der Herzstillstand unmittelbar nach der Dialyse auftritt.

• Eine Dialyse kann in der frühen Post-Reanimationsphase erforderlich sein, gesteuert durch Flüssigkeitsstatus und Serumchemie.

• Der Transport der Patientin bzw. des Patienten auf eine Intensivstation mit Dialysemöglichkeit ist erforderlich.

   

• Standard ALS
• Die Durchführung einer effektiven Herzdruckmassage kann bei adipösen Patienten herausfordernd sein. Bei Ermüdung der Helfenden kann es sinnvoll sein, die Person, die die Thoraxkompressionen durchführt, häufiger als alle zwei Minuten zu wechseln.
• Sind Helfer nicht in der Lage den Patienten auf einen harten Untergrund zu heben, soll die Herzdruckmassage auch auf einem weichen Untergrund begonnen werden.
• Der Einsatz von mechanischen Thoraxkompressionsgeräten kann erwogen werden, allerdings begrenzen Körperdimensionen und die Neigung der vorderen Thoraxwand die Anwendbarkeit der meisten Geräte bei sehr adipösen Patienten.
• Adipositas ist mit schwieriger Maskenbeatmung assoziiert und kann Probleme beim Atemwegsmanagement verursachen.
• Ein freier Atemweg soll deshalb frühzeitig gesichert werden (supraglottische Atemwegshilfen oder tracheale Intubation), um die Dauer der Beutel-Masken-Beatmung zu minimieren.

• Standard ALS
• Pectus excavatum stellt eine Thoraxwanddeformität mit reduziertem Raum für Herz und Lunge dar.
• Es soll eine reduzierte Thoraxkompressionstiefe von 3–4 cm erwogen werden.
• Bei einer Nuss-Bar-Korrektur ist eine deutlich höhere Kraft erforderlich, um eine wirksame Thoraxkompression zu erzielen. Bei Ermüdung der Helfenden kann es sinnvoll sein, die Person, die die Thoraxkompressionen durchführt, häufiger als alle zwei Minuten zu wechseln.
• Mechanische Thoraxkompressionsgeräte können nur bedingt und mit Vorsicht verwendet werden.
• Für die Defibrillation soll eine antero-posteriore Pad-Platzierung verwendet werden.
• Frühzeitige eCPR soll erwogen werden, wenn die Kompressionen unwirksam sind.
  

• Standard ALS
• Bei jeder kollabierten Frau im gebärfähigen Alter soll eine Schwangerschaft in Betracht gezogen werden.
• Eine aortokavale Kompression (Kompression der Vena cava inferior und der Aorta durch den Uterus) muss so früh wie möglich entlastet werden. Die Entlastung soll während der gesamten Reanimation aufrecht erhalten werden. Aufgrund praktischer Erwägungen wird bei einem Kreislaufstillstand der Mutter eine manuelle Verlagerung der Gebärmutter nach links empfohlen:
  • Von der rechten Seite der Patientin aus unter den Uterus greifen und nach oben und links drücken oder
  • Von der linken Seite der Patientin aus über den Uterus greifen und nach oben und links anheben.
• Zusätzlich zu den 4Hs und HITS muss nach schwangerschaftsspezifischen Ursachen für den Kreislaufstillstand (4Ps) gesucht werden: Diese 4Ps sind Prä-Eklampsie und Eklampsie, puerperale Sepsis, Plazenta- und Uteruskomplikationen sowie peripartale Kardiomyopathie.
• Die Reanimationshysterotomie ist ein zeitkritischer Eingriff. Die Vorbereitung für den Eingriff soll früh erfolgen, da die Überlebenschance des Kindes rasch sinkt.
• Die Reanimationshysterotomie soll so schnell wie möglich am Ort des Kreislaufstillstands von einem erfahrenen Team durchgeführt werden. Ist die Reanimationshysterotomie nicht möglich, soll ein zeitkritischer Transport ins Krankenhaus priorisiert werden.
  

ERC-Guidelines 2025: Adult Advanced Life Support

• Die Behandlungsleitlinie ist in dieser (oder sehr ähnlicher) Form international üblich für ALS-Personal.
• Die Behandlungsleitlinie entspricht der aktuellen wissenschaftlichen Empfehlung für die Reanimation (ERC-Guidelines).
• Die Drei-Schock-Strategie bei beobachtetem Einsetzen von Kammerflimmern ist gem. aktueller ERC-Guidelines nur bei manueller Defibrillation empfohlen. Im AED-Modus ist sie nicht empfohlen, weil die Pausen zwischen den Schocks zu lange wären.

• Während der Analysephase mit dem Corpuls3 ist keine Herzdruckmassage durchzuführen. Vom Gerät wird die Sprachausgabe „Patient nicht berühren“ ausgegeben. Zeitgleich zur Analysephase beginnt bereits im Hintergrund das Hochladen zur evt. Schockabgabe.
  Wird ein schockbarer Rhythmus festgestellt, wird zeitnahe nach Beginn der Analyse ein Schock vorbereitet. Bei weiteren Herzdruckmassage könnte sich auf Grund der Artefaktbildung die Schockabgabe verzögern.

  Wird ein nicht-schockbarer Rhythmus festgestellt, entlädt der Corpuls 3 die geladene Energie wieder.