Atemwegssicherung (ALS) bei Atem-Kreislauf-Stillstand (ab NFS)

                                                                                             

Vorgehen bei Beatmungsproblemen

Finden der Ursache: DOPES
D	Dislokation (Tubus verrutscht?)
O	Obstruktion (Verlegung durch Erbrochenes?)
P	Patient:in (Spannungspneumothorax? Erlangt Bewusstsein und wehrt sich gegen SGA/ET?)
E	Equipment (Leckage im Beatmungssystem? Sauerstoff leer? Schlauch abgeknickt?)
S	Stomach (Magenüberblähung? -> Magensonde!)

Problembehebung: HAND
H	Händische Beatmung mit Beatmungsbeutel - 30:2 - keine HDM während Beatmung Hören auf Atemgeräusche: Belüftung der Lunge? Nebengeräusche wie Blubbern neben Tubus? Sehen: Thoraxhebung, Tubusdislokation (Zahnreihe), Inspektion des Cuffballons Fühlen: Wie fühlt sich die Beatmung an? Hoher Widerstand (= hoher Thoraxdruck) oder kein Widerstand (= Leckage im System)
A	Absaugen (problemloses Einführen des Absaugkatheters in den Tubus zeigt Durchgängigkeit)
N	Neue Einstellung (relevant bei Verwendung eines Beatmungsgeräts)
D	Diagnostik: Kapnogramm beurteilen, wenn vorhanden: Ultraschall (sonst relevant für die Klinik)

Quelle: Fandler, M., Gotthardt, P.: SOP Akutes Beatmungsproblem, Notfallmedizin up2date 2018; 13: 234-236

Interpretation des Kapnogramms

Quelle: criticalcare.now

Interpretation Tubustiefe

Endotracheale Intubation

Die endotracheale Intubation sowie die anschließende Kontrolle der korrekten Tubusposition ist in der Präklinik aufgrund vieler Umstände (schlechte Lichtverhältnisse, Umgebungslärm, Zeitdruck etc.) deutlich schwieriger als in der Klinik. Mit der Kapnometrie kann man zwar eine ösophagealen Tubusfehllage auch präklinisch sicher feststellen, aber die Detektion einer endobronchialen Fehllage ist hingegen deutlich schwieriger. Nachfolgend findet sich eine Tabelle mit Angaben der empfohlenen Einführtiefen zur zusätzlichen Tubuslagenüberprüfung. 

Die Tubustiefe beträgt bei Erwachsenen 20–24 cm. Mit Einführtiefen von maximal 20–21 cm bei Frauen und 22–23 cm bei Männern ist eine endobronchiale Tubusfehllage am sichersten zu vermeiden. Bei tieferer Lage besteht ein dringender Verdacht auf einseitige (endobronchiale) Intubation.

Alter	Entfernung Lippe - Tracheamitte [cm]
Frühgeborene	10
Reife Neugeborene	11
1-6 Monate	11
6-12 Monate	12
2 Jahre	13
4 Jahre	14
6 Jahre	15-16
8 Jahre	16-17
10 Jahre	17-18
12 Jahre	18-20
14 Jahre und mehr	20-24

Quellen: Bernhard M, Böttiger BW. Out-of-hospital endotracheal intubation of trauma patients: straight back and forward to the gold standard! Eur J Anaesthesiol 2011; 28: 75–76
Larsen R. Endotracheale Intubation, Larynxmaske und Larynxtubus. Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege. 2016 Jun 14:103–38.

Larynxtubus

Die Kontrolle der Einführtiefe erfolgt beim Larynxtubus mithilfe der Markierung am oberen Tubusabschnitt. Die zentrale Markierung sollte sich auf Höhe der oberen Zahnreihe des Patienten / der Patient:in befinden.

Quelle: http://dx.doi.org/10.1055/s-0042-103357

Hinweise zur Atemwegssicherung

• Entscheidend für das Überleben ist die hochqualitative Herzdruckmassage mit minimaler Unterbrechung, die frühzeitige Defibrillation und die suffiziente Beatmung!
• Zu Beginn der CPR ist so rasch wie möglich eine suffiziente Oxygenierung sicherzustellen. Dies wird in den meisten Fällen durch Beutel-Masken-Beatmung zu erreichen sein. Das Vorbereiten der Atemwegssicherung darf die Suffizienz der Beutel-Masken-Beatmung nicht gefährden.
• In der Präklinik behandeln wir in der Regel nicht nüchterne Patient:innen und die Personalressourcen sind begrenzt. Aus diesem Grund wird eine möglichst frühzeitige Atemwegssicherung empfohlen. Trotzdem kann im Einzelfall die Atemwegssicherung aus einsatztaktischer Sicht oder mangels Erfolgsaussicht unterlassen werden, wenn dies der medizinisch verantwortlichen Einsatzkraft sinnvoll erscheint.
  

NKI-Anwendung

• Blinde Intubationen ohne Sicht auf die Stimmritze sind nicht zulässig.
• Die ETI darf nur durchgeführt werden, wenn eine Möglichkeit zur Kapnographie besteht.
  
• Die einschlägigen gesetzlichen Bestimmungen (Rezertifizierung, schriftliche Einzelermächtigung) sind zu beachten. Ohne schriftliche Einzelermächtigung durch den Chefarzt / ÄLRD ist eine Durchführung der ETI im RKNÖ nicht zulässig.
• Nach einer NKI-Anwendung ist dieses Formular auszufüllen.

ALS in Zweier-Teams

• Entscheidend für das Überleben ist die hochqualitative Herzdruckmassage mit minimaler Unterbrechung, die frühzeitige Defibrillation und die suffiziente Beatmung! Bemühungen zur Durchführung erweiterter Maßnahmen dürfen diese Maßnahmen nicht gefährden. Trotzdem bleibt das Ziel, ALS-Maßnahmen durchzuführen.
• Wann immer möglich, sollen geeignete andere Personen zur Herzdruckmassage herangezogen werden! Nur dann ALS im 2er-Team durchführen, wenn keine andere Möglichkeit besteht!
• I.V.-Zugang: Bis zur Etablierung eines i.v.-Zugangs kann 30:2 gearbeitet werden, wobei die Person, die die Herzdruckmassage durchführt, auch die Beatmungen macht. Um die Hands-Off-Zeiten möglichst kurz zu halten, soll eine Gänsegurgel verwendet werden und der Beatmungsbeutel seitlich neben dem Kopf platziert werden (es wird von einem gesicherten Atemweg ausgegangen).
• NKI-Anwendung in 2er-Teams: Beim ersten Zyklus ist eine erstmalige Herzdruckmassagephase von 4 Minuten ohne Wechsel zulässig, wenn trotzdem eine hochqualitative Herzdruckmassage durchgeführt wird. Die individuellen körperlichen Fähigkeiten sind zu beachten! In dieser Zeit soll die ETI durchgeführt werden. Kann innerhalb dieser 4 Minuten keine ETI durchgeführt werden, muss gewechselt werden und der Atemweg entsprechend der Qualifikation der nun am Kopf befindlichen Person gesichert werden.
  
• Sobald der Atemweg gesichert ist, ein i.v.-Zugang besteht und die Infusion bzw. die Medikamente vorbereitet sind, soll zu durchgehender Herzdruckmassage und Beatmung gewechselt werden. Bringt das Schwierigkeiten, soll zu 30:2 zurückgekehrt werden.

Quellenangaben

ERC-Guidelines 2021: Erweiterte lebensrettende Maßnahmen für Erwachsene (Absätze zur Atemwegssicherung)

Erläuterungen

• Diese Behandlungsleitlinie wurde vom ÄLRD des RKNÖ freigegen nach intensiver Diskussion der Priorität der Atemwegssicherung.
• Es gibt kaum oder keine wissenschaftliche Evidenz zu "Beutel-Masken-Beatmung vs. SGA oder ET". Große Studien gibt es nur zur Fragestellung, ob SGA oder ET besser ist. Die Atemwegssicherung wurde an erste Stelle gesetzt, weil die Analyse präklinischer Reanimationen im RKNÖ darauf schließen lässt, dass die Qualität der Beutel-Masken-Beatmung nicht immer sehr hoch ist und dass auch ein hohes Aspirationsrisiko besteht. Darüber hinaus spielt ein gesicherter Atemweg ein:e Helfer:in frei, weil die Beatmungen leichter durchgeführt werden können, ohne dass jedes Mal eine Beatmungsmaske dicht auf das Gesicht aufgesetzt werden muss.
• Der/Die Notfallsanitäter:in soll immer sofort mit der Beutel-Masken-Beatmung beginnen um eine frühestmögliche Oxygenierung zu ermöglichen. Im Anschluss muss der/die Notfallsanitäter:in entscheiden, ob er einen Larynxtubus setzen oder weiter mit der Maske beatmen möchte. Diese Entscheidung kann von unterschiedlichen Faktoren beeinflusst werden:
  • Eintreffzeit Notarztmittel oder NKI
  • Erfolgsaussicht der Intubation mit Larynxtubus (Anatomie der Atemwege, sonstige Faktoren, die das Setzen eines Larynxtubus erschweren)
  • Effektivität der Beutel-Masken-Beatmung

Version

Version BLLNOE 24.0.2	03/2025	Änderung Darstellung Klappboxen
Version BLL NOE 24.0.1	12/2024	Information Tubustiefe und Erläuterung hinzugefügt
Version BLLNOE 24.0	06/2024	Darstellung nach neuem Designkonzept
Version 1.1	12/2021	Ursprungsversion

Keine Gewährleistung für ausgedruckte Versionen - aktuell ist nur die Online-Version https://rdmed.n.roteskreuz.at/ oder die RKNÖ-App-Version (Aktualisierung alle 24h)!