mittlere und starke Schmerzen

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Metamizol | intravenös | Erwachsene

1 g = 2 ml aus Ampulle aufziehen und in 100 ml Kurzinfusion zuspritzen Kurzinfusion über 5-10 Minuten verabreichen
Kontraindikationen	Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, andere Pyrazolone bzw. Pyrazolidine oder Bestandteile Agranulozytose (potenziell lebensbedrohliche Verminderung bestimmter weißer Blutkörperchen) in der Vergangenheit bestehende Hypotonie und instabile Kreislaufsituation (=lebensbedrohte Notfallpatient:innen) Störungen der Knochenmarkfunktion bzw. Erkrankungen des blutbildenden Systems genetisch bedingter Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel (Gefahr der Auflösung der roten Blutkörperchen) Asthmaanfall oder Bronchospasmus nach Einnahme von ASS oder anderen NSAR in der Vergangenheit
Nebenwirkungen	Blutdruckabfall bei zu rascher Gabe (deshalb über eine Kurzinfusion verabreichen!) Asthmaanfall/Bronchospasmus - lt. Behandlungsleitlinie Atemwegsobstruktion behandeln anaphylaktische Reaktionen Metamizol kann bei längerer Anwendung sehr selten zu Agranulozytose (potenziell lebensbedrohliche Verminderung bestimmter weißer Blutkörperchen) führen. Deshalb ist Metamizol in einigen Länder nicht zugelassen. Diese Nebenwirkung wurde bisher nur bei längerer regelmäßiger Einnahme berichtet. Sie ist im Rettungsdienst nur im Hinblick auf die Patient:innengeschichte relevant.
Schwangerschaft	kontraindiziert - keine Gabe! 1. und 2. Trimenon nur nach ärztlicher Nutzen-Risiko-Abwägung 3. Trimenon kontraindiziert
Stillzeit	kontraindiziert - keine Gabe!
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Methoxyfluran | inhalativ | Erwachsene

3 ml Einzeldosis mittels Handinhalator einmalige Wiederholung möglich

Kontraindikationen	Überschreitung der Gesamtdosis von 6 ml in 24 Stunden Allergie oder Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder anderen Fluranen Leberschädigung oder andere schwere Nebenwirkungen nach Anwendung von Methoxyfluran oder anderen Inhalationsanästhetika oder entsprechende Familienanamnese maligne Hyperthermie in der Anamnese oder genetische Veranlagung dafür Nierenfunktionsstörung eingeschränktes Bewusstsein, z. B. durch Arzneimittel, Alkohol, Drogen oder Kopfverletzungen respiratorische Insuffizienz
Nebenwirkungen	Schwindelgefühl, euphorische Stimmung, Kopfschmerzen, Schläfrigkeit, kurzzeitige Geschmacksstörung, Husten, Übelkeit, Gefühl des Betrunkenseins. Diese angeführten Nebenwirkungen sind leicht reversibel, sobald die Inhalation beendet wird.
Schwangerschaft
Stillzeit
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Esketamin | intravenös | Schmerzen | Erwachsene

Erstdosis: 0,125 mg/kg KG

wenn nach 5 Minuten keine ausreichende Analgesie:

Wiederholungsdosis: 0,125 mg/kg KG (maximal 3 Wiederholungen ≙ gesamt 4 Dosen)

Dosierung Esketamin 25 mg/ml intravenös (Formel)

Halbes Körpergewicht ≙ Nachkommastelle(n) der Einzeldosis in Milliliter

z.B. 50 kg Patient:in erhält 0,25 ml

z.B. 64 kg Patient:in erhält 0,32 ml

z.B. 90 kg Patient:in erhält 0,45 ml

z.B. 120 kg Patient:in erhält 0,60 ml

Dosierung Esketamin 25 mg/ml intravenös (Tabelle, alternativ zur Formel)

Esketamin 25 mg/ml (intravenös)
Gewicht	Menge	Volumen
30 kg	3,75 mg	0,15ml
35 kg	4,38 mg	0,18ml
40 kg	5 mg	0,2 ml
45 kg	5,63 mg	0,23ml
50 kg	6,25 mg	0,25ml
55 kg	6,88 mg	0,28ml
60 kg	7,5 mg	0,3 ml
65 kg	8,13 mg	0,33ml
70 kg	8,75 mg	0,35ml
75 kg	9,38 mg	0,38ml
80 kg	10 mg	0,4 ml
85 kg	10,63 mg	0,43ml
90 kg	11,25 mg	0,45ml
95 kg	11,88 mg	0,48ml
100 kg	12,5 mg	0,5 ml
105 kg	13,13 mg	0,53ml
110 kg	13,75 mg	0,55ml
115 kg	14,38 mg	0,58ml
120 kg	15 mg	0,6 ml

Kontraindikationen

Akutes Koronarsyndrom, akute Herzerkrankung
Intoxikation mit dämpfenden Substanzen
Eklampsie/Präeklampsie

Nebenwirkungen

„bad trips“: Träume, Albträume, Psychosen, Unruhe, Schwindel (sehr selten bei analgetischen Dosen, relevant bei Sedo-Analgesie oder Narkosen)
Atemdepression bei viel zu hoher Dosierung und zu schneller Injektion
Hirndrucksteigerung bei unzureichender Oxygenierung
Übelkeit und Erbrechen
Blutdruck- und Herzfrequenzanstieg
Sehstörungen (verschwommenes Sehen, Doppelbilder)

Ketamin wirkt sympathomimetisch, indem es die Wiederaufnahme von Katecholaminen an der sympathischen Endplatte hemmt. Dadurch wirken auch körpereigene Katecholamine länger und Blutdruck, Herzfrequenz etc. steigen an. Da starke Schmerzen einer der Hauptreize für den Sympathicus und die Katecholaminausschüttung sind (und Esketamin den Schmerz stark reduziert), kommt es durch die Esketamingabe normalerweise nicht zu einer starken Blutdruckerhöhung. Falls es dazu kommt, kann der Blutdruck gesenkt werden, wie in der BLL "Hypertonie bei Erkrankungen" festgelegt.

Schwangerschaft

kontraindiziert - keine Gabe!

Stillzeit

kontraindiziert - keine Gabe!

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Midazolam | intravenös | Begleitmedikation Schmerztherapie | Erwachsene

Midazolam 5 mg/1 ml (intravenös)
Gewicht/Alter	Dosis	Volumen
< 50 kg	1 mg	0,2 ml
ab 50 kg	2 mg	0,4 ml
ab 65. vLJ	1 mg	0,2 ml

Kontraindikationen

bestehende Atemdepression
reduziertes Bewusstsein

Nebenwirkungen

Atemdepression, Atemstillstand
ZNS-Störungen ( Verwirrtheit, Schwindel, Sedierung, Kopfschmerzen)
anterograde Amnesie
Bradykardie, Hypotonie
paradoxe Reaktionen (z. B. akute Erregungszustände, Wutanfälle, Halluzinationen) gehäuft bei Kindern und älteren Menschen

Schwangerschaft

kontraindiziert - keine Gabe!

Stillzeit

kontraindiziert - keine Gabe!

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Ondansetron | intravenös | Begleitmedikation Schmerztherapie | Erwachsene

4 mg = 1/2 Ampulle zu 4 ml = 2 ml langsam applizieren
Kontraindikationen	Überempfindlichkeit gegenüber den Wirkstoff oder sonstige Bestandteile gleichzeitige Anwendung von Apomorphin (starker Blutdruckabfall und Bewusstseinsverlust möglich) angeborenes Long-QT Syndrom
Nebenwirkungen	Benommenheit (v. a. bei zu schneller i. v. Applikation) selten neurologische Symptome (Krampfanfälle, Bewegungsstörungen, Kopfschmerzen, Sehstörungen, Schwindel, extrapyramidale Störungen) Blutdruckabfall, Bradykardie (Verlängerung der QT-Zeit, wurde bisher nur bei viel höheren Dosierungen berichtet)
Schwangerschaft	kontraindiziert - keine Gabe!
Stillzeit	kontraindiziert - keine Gabe!
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Flumazenil | intravenös | Atemdepression bei Schmerztherapie | Erwachsene

0,5 mg = 5 ml = 1/2 Ampulle zu 10 ml langsam applizieren Bei nicht ausreichendem Ansprechen einmalige Wiederholung möglich.
Kontraindikationen	im Rahmen einer nicht beherrschbaren Atemdepression durch die Midazolamgabe bei der Schmerztherapie: keine
Nebenwirkungen	Übelkeit und Erbrechen, Hitzegefühl ZNS-Störungen (Angst, Tremor, Kopfschmerzen, Nervosität, Sprachstörungen, Erregtheit) Herzrhythmusstörungen (Bradykardie bis Tachykardie) Krampfanfälle und Entzugserscheinungen (bei bestehendem Benzodiazepingebrauch)
Schwangerschaft	Im Notfall (Atemdepression bei Schmerztherapie) keine Einschränkung
Stillzeit	Im Notfall (Atemdepression bei Schmerztherapie) keine Einschränkung
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Esketamin | intranasal | Schmerzen | Erwachsene

Erstdosis: 0,25 mg/kg KG

auf beide Nasenlöcher aufteilen

wenn nach 5 Minuten keine ausreichende Analgesie:

Wiederholungsdosis: 0,25 mg/kg KG (maximal 3 Wiederholungen ≙ gesamt 4 Dosen)

Dosierung Esketamin 25 mg/ml intransal (Formel)

Körpergewicht/100 ("Komma um zwei Stellen nach links rücken")≙ Einzeldosis in Milliliter

z.B. 50 kg Patient:in erhält 0,50 ml

z.B. 64 kg Patient:in erhält 0,64 ml

z.B. 90 kg Patient:in erhält 0,90 ml

z.B. 120 kg Patient:in erhält 1,20 ml

Dosierung Esketamin 25 mg/ml intransal (Tabelle, alternativ zur Formel)

Esketamin 25 mg/ml (intranasal)
Gewicht	Menge	Volumen
30 kg	7,5 mg	0,3 ml
35 kg	8,75 mg	0,35 ml
40 kg	10 mg	0,4 ml
45 kg	11,25 mg	0,45 ml
50 kg	12,5 mg	0,5 ml
55 kg	13,75 mg	0,55 ml
60 kg	15 mg	0,6 ml
65 kg	16,25 mg	0,65 ml
70 kg	17,5 mg	0,7 ml
75 kg	18,75 mg	0,75 ml
80 kg	20 mg	0,8 ml
85 kg	21,25 mg	0,85 ml
90 kg	22,5 mg	0,9 ml
95 kg	23,75 mg	0,95 ml
100 kg	25 mg	1 ml
105 kg	26,25 mg	1,05 ml
110 kg	27,5 mg	1,1 ml
115 kg	28,75 mg	1,15 ml
120 kg	30 mg	1,2 ml

Kontraindikationen

Akutes Koronarsyndrom, akute Herzerkrankung
Intoxikation mit dämpfenden Substanzen
Eklampsie/Präeklampsie

Nebenwirkungen

„bad trips“: Träume, Albträume, Psychosen, Unruhe, Schwindel (sehr selten bei analgetischen Dosen, relevant bei Sedo-Analgesie oder Narkosen)
Atemdepression bei viel zu hoher Dosierung und zu schneller Injektion
Hirndrucksteigerung bei unzureichender Oxygenierung
Übelkeit und Erbrechen
Blutdruck- und Herzfrequenzanstieg
Sehstörungen (verschwommenes Sehen, Doppelbilder)

Schwangerschaft

kontraindiziert - keine Gabe!

Stillzeit

kontraindiziert - keine Gabe!

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Midazolam | intranasal | Begleitmedikation Schmerztherapie | Erwachsene

Erwachsene

Midazolam 5 mg/ml (intranasal)
Gewicht/Alter	Dosis	Volumen
< 50 kg	1 mg	0,2 ml
ab 50 kg	2 mg	0,4 ml
ab 65. vLJ	1 mg	0,2 ml

Kontraindikationen

bestehende Atemdepression
reduziertes Bewusstsein

Nebenwirkungen

Alkohol, Psychopharmaka, Opioide verstärken die Wirkung und erhöhen damit die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Nebenwirkungen.

Atemdepression, Apnoe, Atemstillstand
Blutdruckabfall
Bradykardie
Venenreizung und Thrombophlebitis

Schwangerschaft

kontraindiziert - keine Gabe!

Stillzeit

Strenge Indikationsstellung

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Flumazenil | intranasal | Atemdepression bei Schmerztherapie | Erwachsene

Erstdosis: 0,2 mg (≙ 2 ml von Flumazenil 0,1 mg/ml) auf beide Nasenlöcher aufteilen wenn nach 3-5 Minuten keine ausreichende Wirkung: Wiederholungsdosis: 0,2 mg (maximal 4 Wiederholungen ≙ gesamt 5 Dosen) Da bei der intranasalen Medikamentengabe die Flüssigkeitsmenge beschränkt ist, erfolgt diese in geringeren Einzeldosen, bis zum ausreichenden Wirkeintritt (suffiziente Spontanatmung) oder bis zum Erreichen der Maximaldosis von 1 mg (diese ist identisch zur intravenösen Gabe) Flumazenil ist eine Substanz mit einer erhöhten Lipophilie und kann bei einer i.n. Applikation nicht immer den erwünschten Erfolg bringen. Trotzdem ist der Versuch der i.n.-Gabe sinnvoll, wenn kein i.v.-Zugang möglich ist.
Kontraindikationen	im Rahmen einer nicht beherrschbaren Atemdepression durch die Midazolamgabe bei der Schmerztherapie: keine
Nebenwirkungen	Übelkeit und Erbrechen, Hitzegefühl ZNS-Störungen (Angst, Tremor, Kopfschmerzen, Nervosität, Sprachstörungen, Erregtheit) Herzrhythmusstörungen (Bradykardie bis Tachykardie) Krampfanfälle und Entzugserscheinungen (bei bestehendem Benzodiazepingebrauch)
Schwangerschaft	Im Notfall (Atemdepression bei Schmerztherapie) keine Einschränkung
Stillzeit	Im Notfall (Atemdepression bei Schmerztherapie) keine Einschränkung
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Indikation

nicht kritische Traumapatient:innen mit behandlungsbedürftigen Schmerzen
Viszeralschmerzen (akutes Abdomen, Koliken, Krampfschmerzen im Bauchraum, Menstruationsschmerz)

Andere BLL Schmerztherapie: Schmerzen beim schweren Trauma | ACS | leichte Schmerzen & Fieber

Therapieziel

Senken der Schmerzintensität auf ein erträgliches Niveau, sodass Umlagerung und Transport möglich sind.

Quellenangaben

Notfallguru.de, Kindersicher, DBRD-Muster-Algorithmen, SOP Feuerwehr Berlin, SOP Berufsrettung Wien, Ambulance Victoria

Häske, D., Eppler, F., Heinemann, N. et al. (2023): Patient-reported side effects and satisfaction of pre-hospital analgesia with low-dose esketamine: a cross-sectional study. BMC Emerg Med, https://doi.org/10.1186/s12873-023-00898-4

Häske D, Schempf B, Gaier G, Niederberger C. (2014): Prähospitale Analgosedierung durch Rettungsassistenten : Effektivität und Prozessqualität unter ärztlicher Supervision. Anaesthesist, https://doi.org/10.1007/s00101-014-2301-3

Jennings, P.A., Cameron P., Bernard, S. (2011): Ketamine as an analgesic in the pre-hospital setting: a systematic review. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, https://doi.org/10.1111/j.1399-6576.2011.02446.x

Andolfatto, G., Innes, K., Dick, W., Jenneson, S., Willman, E., Stenstrom, R., Zed, P. J., Benoit, G. (2019): Prehospital Analgesia With Intranasal Ketamine (PAIN-K): A Randomized Double-Blind Trial in Adults. Annals of Emergency Medicine, https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2019.01.048

Corrigan, M., Wilson, S. S., Hampton, J. (2015): Safety and efficacy of intranasally administered medications in the emergency department and prehospital settings, American Journal of Health-System Pharmacy, https://doi.org/10.2146/ajhp140630

Porter, K. M., Dayan, A. D., Dickerson, S., & Middleton, P. M. (2018): The role of inhaled methoxyflurane in acute pain management. Open Access Emergency Medicine, https://doi.org/10.2147/OAEM.S181222

Trimmel, H., Egger, A., Doppler, R. et al. (2022): Usability and effectiveness of inhaled methoxyflurane for prehospital analgesia - a prospective, observational study. BMC Emerg Med, https://doi.org/10.1186/s12873-021-00565-6

Ozainne F, Cottet P, Lojo Rial C, von Düring S, Fehlmann CA. (2021): Methoxyflurane in Non-Life-Threatening Traumatic Pain—A Retrospective Observational Study. Healthcare, https://doi.org/10.3390/healthcare9101360

Erläuterungen

Metamizol gehört zu den potentesten nicht-Opioid-Analgetika und wirkt speziell bei den im Rettungsdienst häufigen Indikationen Kolik und Rückenschmerzen sehr gut. Die analgetische Potenz ist höher als bei Paracetamol oder Ibuprofen.

Bei korrekter langsamer Applikation über eine Kurzinfusion kommt es im Normalfall nicht zu einem Blutdruckabfall.

Die häufig als Gegenargument für eine Freigabe genannte Nebenwirkung Agranulozytose wird in der Literatur bei der Einnahme von Metamizol als Dauermedikation beschrieben und ist für die einmalige Verabreichung im Rettungsdienst nicht zu befürchten.

Version

Version BLLNOE 24.0

06/2024

Ursprungsversion

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