Esketamin

Indikationen in der Notfallmedizin

Analgesie
Status Asthmatikus
Narkoseeinleitung

Wirkstoffgruppe

Anästhetikum, Hypnotikum (Narkosemittel), das in niedriger Dosierung schmerzbekämpfend wirkt

Kontraindikationen

Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder Bestandteile
schwere arterielle Hypertonie (> 180/100 mmHg in Ruhe)
Präeklampsie und Eklampsie, drohende Uterusruptur, Nabelschnurvorfall
Patienten mit manifester ischämischer Herzerkrankung
frischer Herzinfarkt
Schwangerschaft und Stillzeit 

Nebenwirkungen

„bad trips“: Träume, Albträume, Psychosen
Übelkeit und Erbrechen
Unruhe, Schwindel
Blutdruck- und Herzfrequenzanstieg
Sehstörungen (verschwommenes Sehen, Doppelbilder)
Hypertonie & Tachykardie
Hirndrucksteigerung bei unzureichender Oxygenierung
Atemdepression bei hoher Dosierung und zu schneller Injektion

Dosierungshinweise

Erwachsene

Analgesie: i. v.: 0,125–0,5 mg / kg KG langsam, 0,25-0,5 mg / kg KG i.n. 
Status Asthmaticus und Anästhesieeinleitung: i. v.: 0,5–1 mg (-2,5mg) / kg KG,

Kinder

Analgesie: 0,125–0,5 mg/kgKG i.v., 0,25-0,5 mg / kg KG i.n. 
Status asthmaticus und Anästhesieeinleitung: 1 – 2 mg/kgKG i.v.

Praxistipp

Esketamin und Benzodiazepine

Im Rahmen einer Narkose soll als Co-Medikation mit einem Benzodiazepin (z.B. Midazolam) gearbeitet werden, um die Intensität der „bad trips“ zu reduzieren. Bei einer rein analgetischen Dosis ist nicht empfohlen, immer Benzodiazepine als Begleitmedikation zu verwenden! Sie sollen nur verwendet werden, wenn es tatsächlich zu psychogenen Nebenwirkungen kommt, die nicht durch Betreuung und Umgebungsgestaltung ausreichend abgemildert werden können.

Esketamin und Hirndruck

Laut Fachinformation ist Esketamin beim Schädel-Hirn-Traumata (SHT) oder aus anderem Grund erhöhten Hirndruck kontraindiziert. Neuere Studien stellen diese Ansicht jedoch infrage und zeigen, dass Ketamin in bestimmten klinischen Kontexten sicher sein könnte:

Aktuelle Untersuchungen deuten darauf hin, dass Ketamin den ICP nicht signifikant erhöht und in einigen Fällen sogar senken kann, insbesondere bei kontrollierter Beatmung und in Kombination mit anderen Sedativa (Zeiler et al., 2014).

Neuroprotektive Eigenschaften: Ketamin kann vorteilhafte hämodynamische Eigenschaften aufweisen, einschließlich einer stabilen Hirnperfusion, ohne die zerebrale Hämodynamik negativ zu beeinflussen (Gregers et al., 2020).

Sedierungsvorteile: Ketamin wurde bei schwerwiegenden SHT sicher eingesetzt, insbesondere zur Sedierung bei Patienten mit refraktärem ICP, ohne wesentliche Nebenwirkungen (Dengler et al., 2022).

Klinische Studien: Einige Studien haben gezeigt, dass Ketamin in niedrigen bis moderaten Dosen vorteilhaft für die Behandlung von akuten SHT sein kann, insbesondere bei hämodynamisch instabilen Patienten (Hughes, 2011).

Zeiler, F., Teitelbaum, J., West, M., & Gillman, L. (2014). The Ketamine Effect on ICP in Traumatic Brain Injury. Neurocritical Care, 21, 163-173.

Dengler, B. A., et al. (2022). Ketamine Boluses Are Associated with a Reduction in Intracranial Pressure and an Increase in Cerebral Perfusion Pressure: A Retrospective Observational Study of Patients with Severe Traumatic Brain Injury. Critical Care Research and Practice, 2022.

Gregers, M. T., Mikkelsen, S., Lindvig, K., & Brøchner, A. C. (2020). Ketamine as an Anesthetic for Patients with Acute Brain Injury: A Systematic Review. Neurocritical Care, 33, 273-282.

Hughes, S. (2011). BET 3: Is ketamine a viable induction agent for the trauma patient with potential brain injury? Emergency Medicine Journal, 28, 1076-1077.

Wirkung

Esketamin hat mehrere Wirkmechanismen: Einerseits blockiert es nicht kompetitiv die NMDA-Rezeptoren (N-Methyl-D-Aspartat) und bewirkt:

• ausgeprägte Analgesie
• dissoziative Anästhesie (Sinnesreize werden nicht bewusst wahrgenommen, Bewusstseinsverlust mit geöffneten Augen)
• retrograde Amnesie
• Anstieg von Herzfrequenz und Blutdruck
• erhöhter myokardialer Sauerstoffverbrauch am Herzen
• Bronchodilatation (durch Stimulation des Sympathikus

Andererseits wird das Esketamin auf alle Opioid-Rezeptoren und hemmt das Re-Uptake von Katecholaminen.  
Der Vorteil bei der Gabe von Esketamin liegt darin, dass es keine Atemwegs-oder Kreislaufdepression verursacht und die Schutzreflexe nur geringfügig beeinträchtigt werden. 

Wirkeintritt (i.v.): 30-60 sek.
Wirkdauer (i.v.): 5-10 min.

Schwangerschaft und Stillzeit

Schwangerschaft:
kontraindiziert (Reproduktionstoxizität!)
kann die Plazenta passieren und beim Neugeborenen zu Atemdepressionen führen

Stillzeit: Nutzen-Risiko-Abwägung